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Come associarsi

 

Domanda di Iscrizione riservata a:

Legge 657/96 "Trattamento dei dati personali"
I dati personali sono trattati a solo scopo di organizzare e gestire l'adesione; non saranno comunicati a terzi e la loro modifica o cancellazione potrà essere richiesta direttamente alla Segreteria Organizzativa.

 

Il sottoscritto:
 
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  E-Mail (obbligatoria)
È obbligatorio specificare un valore.Formato non valido.
 
Chiede di essere ammesso con qualifica di Socio:
  Ordinario   Aggregato
 
laureati in Medicina e Chirurgia e/o Odontoiatria e Protesi Dentaria che per motivi professionali o di studio abbiano interesse nella cura delle labiopalatoschisi e delle malformazioni cranio-facciali.
     
persone fisiche non comprese nella categoria precedente che dimostrino di dedicare la loro attività di lavoro o di studio nell'ambito delle labiopalatoschisi e delle malformazioni cranio-facciali.
  Laurea conseguita il
  presso l'Università di
   
  altra Laurea/Diploma
 
conseguita il
  presso l'Università di
   
  Specializzazione in
  conseguita il
  presso l'Università di
  posizione funzionale
   
  recapito professionale
  Telefono
  FAX
  Domicilio Fiscale
  Telefono
  FAX
  Partita IVA
  Codice Fiscale
   
           
  Alla domanda è indispensabile allegare breve Curriculum specifico documentato che attesti l'attività svolta nell'ambito delle malformazioni cranio-facciali e qualsiasi altra documentazione inerente affinchè la Commissione competente possa vagliare la domanda di ammissione. All'atto dell'accettazione della domanda verranno comunicate le modalità di pagamento della quota annua.